腹痛 简单疾病中藏玄机

　　腹痛，作为消化内科最常见的症状之一，其病因复杂多变。如何做到不误诊、不漏诊？消化内科医生不仅要具备扎实的基本功，而且要善于分析病情，归纳总结。

　　被胆囊炎“藏起来”的肠扭转

　　首都医科大学附属北京同仁医院南区 朱长雨

　　一中年女性夜间来诊，主诉上腹痛1天，间断加重，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无寒战、发热、黄疸。有排气，排便1次/日，成形黄软便。既往糖尿病多年，药物维持。

　　查体：血压110/70mmhg，心率110次/分。神清，精神可，未及全身皮肤巩膜黄染，未及肝掌蜘蛛痣，心肺（-），全腹平软，未及肠形及蠕动波。上腹压痛，右上腹为着。未及肌紧张、反跳痛。肝脾肋下未及，murphy’s征（+），麦氏点未及压痛。全腹叩鼓音，移动性浊音（-），肠鸣音可，未及气过水音，未及高调金属音。

　　检查：血象偏高。无贫血。生化检查：肝功偏高，直胆、间胆正常。血糖偏高（约为10点多）。尿检有少量酮体，尿糖偏高。上腹ct：可及胆囊结石、胆囊壁增厚。肝、胰腺、脾、双肾未及异常，腹腔未及积液。

　　诊断：腹痛待查，胆囊炎、胆囊结石，2型糖尿病。

　　治疗：专科会诊、留观、心电监测、禁食水、补液、抗炎、解痉、保肝、控制血糖。

　　第二天早上交班，生命体征平稳，血压、心率基本正常。腹痛较前明显缓解。中午突发休克、腹胀、大量腹腔淡血性积液。起初考虑为糖尿病酮症酸中毒，但此时血糖基本正常。予补液平稳生命体征。患者尿少。考虑腹腔积液是否为膀胱破裂，做造影，未见造影剂进入腹腔内。膀胱冲水试验（-）。普外科行剖腹探查术，证实为肠扭转、肠坏死。行肠切除、肠吻合术。几日后患者痊愈出院。

　　教训：由于腹痛局限，在ct与x线之间选择了腹部ct，是因为考虑到ct能更加全面了解腹腔情况。在ct检查下发现了胆囊结石，就想当然地认为这是引起腹痛的原因，从而掩盖了已存在的肠扭转。在应用解痉药、抗生素，以及大量补液的情况下，因肠扭转所出现的腹痛、菌群移位、体液丢失在很大程度上得到缓解，从而错过了第一时间明确诊断的时机。

　　腹痛原因多 思路要开阔

　　江苏省东海仁慈医院消化内科 刘振清

　　腹痛是临床常见症状，其病因多端，治疗方法及预后差别很大。一般情况下，经过详细询问病史、疼痛性质及伴随症状，仔细查体，大多可得出初步诊断，再有针对性选择辅助检查予以验证，即可确诊。但有时因经验不足或症状不典型，诊断确实有困难。