山东有望终结医生写天书 病历用词不得含糊

　　 看不懂病历和处方怎么办？征求意见稿规定，书写医疗文书，应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样。

　　 药品用法要写明不得用“遵医嘱”

　　 另外，病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。开处方时，药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

　　 此外，书写时要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。一旦病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　 实习医务人员写病历无权签名

　　 实习医师是否有资格书写并签名？按照征求意见稿，在书写病历时，病历应当按照规定由相应的医务人员书写签名，各级医务人员只能签自己的名字，不得模仿或替代他人签名。如果是实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

　　 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后，才能书写病历。

　　 如果是手术记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。