山东有望终结医生写天书 病历用词不得含糊

　　 记录抢救时间应具体到分钟

　　 病人抢救失败，怎么证明医生无辜？此时，抢救记录至关重要。病人病情危重时，一旦抢救记录不详或出现错误，容易导致医患纠纷。对此，征求意见稿首先要求记录抢救时间应具体详细，甚至应当具体到分钟。

　　 抢救记录必须由参加抢救的执业医师书写。要详细记录参加抢救的医师及护理人员的姓名及职称，尽量记录在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求。

　　 如果因为抢救急危患者，没有及时书写病历和医嘱的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

　　 如果抢救失败，患者死亡，应动员其近亲属做尸解，尤其对死因不清或对诊治措施、治疗结果有异议者，告知尸解对尸体保存的要求、尸解的目的等，签署尸解同意书。若死者近亲属拒绝尸解及签字，告知医师应如实将告知的情况及患者的意见记录在病历上。

　　 如果病人需要急救，但却没人签知情同意书，怎么办？征求意见稿规定，一般情况下，需要由患者本人签署知情同意书。但患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。

　　 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

　　 病历、处方怎么写才准确规范？24日，省卫生厅公布了《山东省医疗文书书写规范（2010 版）（征求意见稿）》，对如何书写病历、处方等医疗文书进行了详细规范。 （郭静）（完）