医保付费方式改革决定新医改是否成功

　　全民医保扩面的挑战主要在城镇地区。城镇居民医保必须要突破自愿性医疗保险所面临的“逆向选择”困境(即健康者不愿意参保，而参保者大多是身体不健康者)，而城镇职工医保则必须要解决民营企业老板逃避雇主社会保险缴费责任的问题。要在2012年之前实现城镇基本医疗保障体系90%的覆盖率，恐怕要各级政府付出极其艰苦的努力。

　　全民医保所面临的另一项重大挑战，在于提高各项公立医疗保险的筹资水平和保障水平。简言之，如果钱不够多，那么医保机构就不能在参保者看病治病时成为医药费用的主要支付者。民众好不容易参加了医疗保险，但看病治病时还要自掏腰包支付很大比重的医药费用，“看病贵”的问题自然无法得到解决。在全国范围内，基本医疗保障体系在过去若干年内的筹资水平及其占卫生总费用的比重都有了显著的提高。尽管如此，到2008年，基本医疗保障体系的筹资总额还不到卫生总费用的三成，其在卫生筹资体系中的作用还有待加强。

　　由于筹资水平较低，基本医疗保障体系的支付水平自然较低。在过去的几年内，基本医疗保障体系基金支出总额逐年增加。尽管如此，基本医疗保障基金支付占医疗机构业务收入的比重依然不高，到2008年也不足四成。当然，有一部分患者可能还没有参加基本医疗保障体系，因此他们在看病治病时可能要百分之百地自付医药费用。因此，作为参保者的患者在看病治病时，其医药费用由基本医疗保障体系支付的平均比例肯定会高于40%，估计在50%左右。尽管如此，这个比例还是低的。这个比例至少要变成70%，基本医疗保障体系才能切实发挥其应有的作用，即分摊民众医药费用的风险。

　　新医改方案明确了公共财政“补需方”的新原则，具体措施是通过提高政府补贴水平的公共财政手段，带动民众缴费水平的提高，从而从整体上提高城乡居民医疗保险的筹资水平。这是非常正确而又及时的。新医改方案全面实施之后，老百姓看病治病时自费(或自付)的比重将有望降低，估计可降到30%左右。对于这30%的自付，很有必要通过商业保险公司发展各种各样的补充型或增补型医疗保险，进一步分摊风险。这就是新医改方案给老百姓带来的好处。

　　这些好处能否不折不扣地落实，当然有待于地方政府的有效施政，一方面要提高公立医疗保险的筹资水平，另一方面要合理控制医保基金的结余水平。公立医疗保险制度的根本目的，在于汇集所有民众的医疗费用，分摊患病参保者医药费用的风险。医保基金当年筹集的大部分参保费应该用于支付参保者当年的防病、看病、治病。然而，目前普遍存在的一个问题是，很多地方城乡医保基金的结余额过高，参保者无法享受到适当的医疗保障。

　　新农合基金每年都有一定的结余，结余率还很高。但在过去的若干年内，新农合基金当年结余率(即当年基金结余占当年基金收入的比重)逐年下降，2004年曾高达40.3%，到2008年已经下降到了15.6%，相当接近“新医改近期实施方案”提出的15%指标。