医保付费方式改革决定新医改是否成功

　　医保付费方式有很多种。如果单独使用其中的任何一种，都有利有弊。常用的医保付费方式有如下几种：

　　1. 按固定工资付费：医保机构按照固定的数额，为医护人员提供收入。这种制度在公费医疗体制下常用，此时所谓的“医保机构”就是国家。工资制的优点是切断了医护人员的收入与其服务数量和质量的关系，理论上可以促进医护人员依照医学的专业要求为患者提供服务。但是，由于工资固定了，医护人员的工作积极性如何调动就成为大问题。在工资制下，患者看病治病排长队的现象必然出现。如果在法治社会，患者们也就依法排队等待就医了；但是，在法治不彰的社会，有权的、有钱的、有关系的人就会“加塞儿”，优先利用医疗资源。

　　2. 按项目付费：医保机构根据医疗机构为患者提供的服务项目向后者付费。这是一种最为常见的、非医保专业人员也可以理解的付费方式。实际上，如果没有医保机构，患者自付就是采用(而且也只能采用)按项目付费。这一付费方式显而易见的后果是诱导医疗机构为患者选择更多、更贵的项目，全世界都是如此；在中国，供方诱导过度消费的最显著表现就是民众最为诟病的多开药、开贵药、多检查等现象。当然，医疗机构更多地使用较贵的医疗设备和药品，在某种程度上可以刺激医药创新，未尝不是好事。如果按项目付费取代了工资制，医护人员的工作积极性也会大大提高，这也未尝不是一件好事。中国在上一轮医药卫生体制改革中，最为显著的变化就是按项目付费取代了工资制。这一改革固然给医疗机构带来了翻天覆地的变化，其服务水平提高了，但医药费用快速上涨的局面也变得不可阻挡了。

　　3. 总额预算制(或总额预付制)：医保机构为医疗机构提供固定数额的付费。这也是中国医保工作者所熟悉的一种付费方式，俗称“费用包干制”。费用包干了，医疗机构自然会产生强有力的费用控制意识，想方设法省钱。这固然是好事，但在很多情况下，医疗机构会设法减少对患者的服务，或竭尽全力选择成本低的服务项目。如此一来，医疗技术的改进成为水中之月，而患者也很难得到适当的服务。

　　4. 按服务单元付费：医保机构按照预先确定的次均门诊或住院日费用，为医疗机构付账。这一付费方式会刺激医疗机构控制成本，从而起到控制医药费用的效果。但是，医疗机构有可能会设法分解服务单元，例如增加门诊次数、增加住院天数等等，总费用控制的效果有多高还不一定。更何况，这一付费方式会促使医疗机构尽量选择低成本的服务项目(和药品)，有可能降低服务质量。

　　5. 按人头付费：医保机构按照医疗机构服务的参保者数量，依照事先确定的人头定额支付标准，定期预付。值得注意的是，在很多地方的实践中，按人头付费的“人头”被理解为“患者人头”，这样的“按人头付费”实际上是山寨版的“按人头付费”，其效果同上述按服务单元付费相类似。真正意义的“按人头付费”是依照参保者的人头来确定付费额度，这种付费方式的最大好处就是能促进医疗机构开展预防保健工作，在控制医药费用上也能产生很好的效果。但是，这种付费方式比较适用于初级卫生保健，包括其中的普通门诊服务，不大适合于大病治疗。一旦在大病治疗(包括住院服务)上采用按人头付费，那么医疗机构有可能会想方设法把一些难治的、成本高的大病患者推诿出去。

　　6. 按病种付费：医保机构根据疾病种类以事先确定的固定费用为医疗机构付账。这一付费方式又分为两种，即单病种付费和疾病组付费，后者就是国际上通行的按疾病诊断组付费(Diagnosis-related Groups， DRGs)。说白了，这就是按照“打包价”来付费。单病种付费相对简单，但费用标准没有考虑到并发症以及较为特殊的病患情形；疾病组付费在科学上更加合理，但需要专业人员搜集大量临床医学信息，对千差万别的疾病进行科学的分组，然后对每一个地方每一组疾病治疗的平均费用进行测算，并且在费用计算时考虑到医疗技术因子的加权因素。理论上，按病种付费如果设计精巧，可以促进医疗机构控制费用、改善服务，但是这一付费方式较为适用于大病诊疗。对于普通门诊服务，没有必要费这么大的劲。