医保付费方式改革决定新医改是否成功

　　2007年，城镇居民医保基金收入为43亿元，但支出仅仅10.1亿元，不足四分之一，当年结余占当年收入的比重高达76.5%，占累计结余的比重居然高达91.1%。由于城镇居民医保自2007年下半年才开始试点，因此在基金结余控制上出现一些混乱在所难免。2008年，城镇居民医保基金的结余水平大幅度下降，为39.9%，其结余率依然相当高。城镇居民医保基金结余的控制，还有很大的改善空间。

　　历史最为悠久的城镇职工医保基金结余率普遍较高。2008年，城镇职工医保的当年结余率和累计结余率(即累计结余占当年收入的比重)分别高达30.0%和114.5%，其累计结余额达3303.6亿元。这可是一笔巨款。当年城镇职工医保基金的支出仅为2019.7亿元。依照这一支出水平，哪怕暂缓城镇职工医保的缴费，城镇职工医保基金累计结余也可支出19.6月。

　　公立医疗保险基金大量沉淀下来，是极大的浪费。无论是从目前“扩内需、保增长、调结构、重民生”的短期需求来看，还是从健全医疗保障体系的长期目标来看，降低城乡医保基金的结余率，都刻不容缓。“新医改方案”提出了改革意见——积极探索合理的结余水平，并适当调整结余率。这是新医改的新亮点之一。个别地方的医保改革，已经将医保基金的结余率制度化。例如，镇江市把医保基金的当年结余率规定为4%，其余的钱都支付给医疗机构，为参保者购买适当的医药服务。

　　医保机构如何花好钱？

　　把医保基金的钱花好，最为重要的问题是医保付费的方式。在结余率控制目标确定之后，医保基金年度支付的预算总盘子也就确定了。接下来就是医保机构如何为医疗机构付账的问题。这是整个医保体系最为关键，也是最为困难的一个环节。

　　遍览世界各国的医疗体制改革，最为核心的内容就是促使医保机构(无论是公费医疗付费者、社会医疗保险经办机构还是商业医疗保险公司)推进付费方式的改革，从而改善医药服务的成本-效益比(亦即性价比)。付费者可以引导收费者，因此医保机构作为团购者理应有办法让医疗机构成为正常的市场主体，即具有强烈的性价比意识，针对患者的具体病情，合理诊疗，合理用药。

　　在全民医保的情形下，如果医疗机构不合理诊疗、不合理用药的情形依然故我，那么主要的问题之一很可能出在医保机构的付费环节上。从某种意义上说，医保付费方式的改革是决定着新医改是否成功的关键。对此，“新医改方案”第十二条中写道：“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。”

　　然而，医保机构为参保者寻求的医药服务付费不同于对其他服务的付费，是一门专门的学问。在世界各国，“按人头付费、按病种付费、总额预付”这些名词，作为参保者的普通老百姓并不懂，也没有必要搞懂；在中国，不仅老百姓不懂这些名词，就是很多医保工作者也不明白。更为重要的是，所有医保付费方式均存在着本地化的问题，即必须根据当地的情况，对制度安排(尤其是费率测定、监测方式、奖惩办法等等)精心设计。在此过程中，医保机构与医疗机构之间非正式的博弈和正式的谈判，都至关重要。在任何一个地方，医保付费改革都是一个长期的过程，医保机构与医疗机构必定会经历复杂的重复博弈，没有十年的光景一般不大可能形成一整套全新的付费模式。美国如此，英国如此，德国如此，澳大利亚如此，中国也不会例外。